第三節(jié) 毒品成癮矯治的歷史發(fā)展
一、毒品成癮矯治的歷史
解放初期我國在禁毒問題上取得了偉大的成就， 也使得人們長期以來一直認為阿片類藥物濫用僅僅是一種社會問題，應當而且必須通過司法部門的禁毒工作來解決這一問題。與此相應， 吸毒也被認為是吸毒者的違法行為，對此類行為也必須依靠司法部門的宣傳、管理和教育來矯治�；谶@一認識， 我國以往對毒品成癮矯治的主要形式是強制戒毒和勞教戒毒。吸毒者一旦被抓獲， 即進行強制或勞教戒毒，殘酷的冷火雞治療法成為良好愿望下非人性化的一種主要治療手段。誠然，這些方式確實能夠使吸毒者在較短時期內脫癮， 多年來在矯治毒品成癮問題上也取得了較大的成果。然而， 一旦吸毒者離開戒毒場所， 回到自己原來的生活環(huán)境， 由于對毒品欣快效應的頑固記憶、毒友的拉攏、社會的歧視， 他們可能很快就進入復吸狀態(tài)。由于吸毒者反復的吸、戒、吸， 家人、朋友乃至整個社會都會逐漸對其喪失信心， 認為吸毒者已成為不可救藥的社會渣滓， 從而逐漸對其放棄了關心和愛護。社會的這種排斥也會進一步造成吸毒者喪失信心， 放棄戒毒矯治， 進入惡性循環(huán)， 甚至走上販毒的道路， 帶來更嚴重的社會問題。
近年來， 隨著國內外針對藥物濫用的神經生物學基礎研究的不斷進步， 人們逐漸認識到藥物濫用是一種沖動控制障礙性疾病。世界衛(wèi)生組織已于２０ 世紀末將海洛因成癮定義為一種“反復發(fā)作性腦疾病” 。和其他神經精神疾病一樣， 吸毒也有其特定的神經生物學基礎， 在動物模型上能夠完全復制出這一疾病， 而且針對這一疾病有了較為有效的治療藥物。基于這種認識的轉變， 社會對吸毒者的態(tài)度開始逐漸有所轉變， 由以往簡單的歧視和排斥逐漸增加了一些理解、關心和愛護， 對吸毒矯治的形式也逐漸轉變?yōu)橐葬t(yī)學干預手段為主的自愿戒毒模式。
隨著對毒品成癮神經生物學基礎研究的不斷深入， 人們對軀體依賴、精神依賴、復吸等行為逐漸有了充分的認識。醫(yī)學矯治方案也在不斷進步， 從最初開始單純針對戒斷癥狀的干預， 到逐漸考慮到了對稽延癥狀的控制， 再后來針對精神依賴和復吸逐步開展了后期的康復和防復吸治療，還從提高社會接納程度的角度出發(fā)，考慮到了康復后的回歸社會過程。治療手段上， 從最初的藥物治療開始， 逐漸擴展到心理、行為等綜合治療手段。從矯治模式看， 最初是簡單的醫(yī)患模式， 逐漸擴展為患者家庭醫(yī)院社會模式。上述發(fā)展過程無疑是矯治毒品成癮的極大進步，然而， 由于對毒品成癮過程中涉及的神經生物學基礎還未徹底闡明， 在毒品成癮尤其是復吸的矯治問題上目前還不能真正做到有的放矢。因此， 毒品成癮的矯治要走的路還很長， 要做的事還很多。
二、毒品成癮矯治的現狀
隨著醫(yī)學研究的進步， 對毒品成癮的矯治過程已逐漸從單純的脫毒發(fā)展形成了脫毒、防復吸和回歸社會的治療模式。
（一） 脫毒治療
如前所述， 吸毒是一種慢性復發(fā)性腦疾病。國內外對藥物濫用問題已經進行了許多年的斗爭， 也取得了許多進展。以往毒品成癮的關鍵環(huán)節(jié)被認為是戒斷癥狀，因此成癮矯治的核心被認為是脫癮， 也即軀體依賴的治療。脫毒治療無疑成為戒毒的第一步， 是在不同的干預手段作用下， 使病人在較小的痛苦下戒掉軀體依賴。針對軀體依賴， 我國歷史上采用的治療方法種類較多， 主要包括以下幾種。
1、冷火雞療法
又稱硬性撤藥法， 是一種強制患者斷藥， 使戒斷癥狀自然發(fā)生、發(fā)展并消除的方法。這種方法患者非常痛苦， 需要較強的意志力， 且需要有必要的對癥處理和支持療法。本法一般需要７～１０ 天可完成脫毒過程， 但不適于年老體弱者。
2、阿片類藥物治療
（１） 完全激動劑美沙酮
戒斷期使用阿片激動劑治療并逐漸減小藥量， 可使患者的戒斷癥狀明顯改善，戒斷時間明顯縮短， 療效肯定。美沙酮是最常用的阿片受體完全激動劑， 口服、皮下注射、肌肉注射均可吸收， 藥效維持時間長， 可替代任何一種阿片類藥物。缺點是美沙酮本身也具有成癮性， 停藥遞減所需時間較長； 而且美沙酮不能消除依賴者對毒品的心理渴求， 復吸率頗高。
（２） 部分激動劑丁丙諾啡
丁丙諾啡是一種混合型阿片受體激動拮抗劑， 對三種阿片受體μ 、κ 、δ 均有親和力， 其中對μ 受體有激動作用， 而對κ 受體有拮抗作用。由于丁丙諾啡對μ—阿片受體有一定的激動活性， 一定劑量下能產生替代作用， 緩解患者的戒斷癥狀；但較大劑量下會表現出拮抗劑的特點， 這就降低了其成癮性， 在突然終止使用丁丙諾啡時僅會引起輕微的戒斷癥狀。因此， 丁丙諾啡用于成癮的替代治療比美沙酮優(yōu)越性更大， 已成為目前矯治毒品成癮有效、安全的理想藥物。丁丙諾啡舌下含服、皮下注射、肌肉注射均可吸收， 其與阿片受體結合的動力學過程尤其是解離速度很慢， 因此作用時間也較長。
（３） 拮抗劑納洛酮
納洛酮會引發(fā)患者嚴重的戒斷癥狀， 但連續(xù)注射幾次后患者的戒斷癥狀會逐漸減輕； 這種方法能使患者在較短時間內擺脫毒癮。這種方法盡管脫毒時間較短， 但患者非常痛苦， 且不十分安全， 目前已較少使用。
3、阿片功能調節(jié)劑治療
有關毒品成癮的基礎研究發(fā)現阿片成癮不僅與阿片受體系統(tǒng)有直接關系， 還涉及多巴胺、去甲腎上腺素、NDMA 、５羥色胺等許多非阿片受體作用系統(tǒng)。作用于這些受體的藥物能在一定程度上緩解阿片成癮患者的戒斷癥狀， 我們將此類藥物稱為阿片功能調節(jié)劑。目前臨床上用于脫毒治療的阿片功能調節(jié)劑主要是α博腎上腺素受體激動劑， 此類藥物可激活腎上腺素能神經末梢上的自身受體， 減少中樞神經系統(tǒng)內去甲腎上腺素的過度釋放， 抑制藍斑核去甲腎上腺素能神經元的過量活動，從而達到減輕成癮患者戒斷癥狀的目的。最常用的α博腎上腺素受體激動劑是可樂定、洛非西定和路脫啡等。可樂定對阿片成癮的軀體戒斷癥狀療效較好， 但對焦慮、抑郁等稽延性戒斷癥狀效果較差。此外， 可樂定用于脫毒治療的劑量比抗高血壓劑量大， 副作用較重，尤其是能引起體位性低血壓； 且停藥后易出現反跳現象或遲發(fā)性戒斷癥狀等， 因此治療過程中要認真護理。洛非西定也是α博腎上腺素受體激動劑， 可用于治療阿片成癮， 能顯著減弱阿片戒斷癥狀， 其鎮(zhèn)靜和降低血壓的副作用較低， 對門診患者更為適用。路脫啡是新型α博腎上腺素受體激動劑， 除能治療阿片戒斷綜合征外， 還具有較強的抗焦慮和抗抑郁作用， 降壓作用弱， 可使用比可樂定更大的劑量。
4、梯度脫毒療法
由于阿片類依賴在應用丁丙諾啡治療的前三天戒斷癥狀嚴重， 患者難以忍受，加大劑量也未能有效地控制其癥狀， 并可造成戒斷癥狀提前出現， 因此有方案提出先用激動劑替代， 在理想地控制戒斷癥狀高峰期以后， 再用部分激動劑替代， 鞏固脫癮效果， 在短期內遞減撤藥， 在康復期內應用阿片受體拮抗劑作為防復吸輔助治療。也有使用阿片受體強激動劑阿片受體弱激動劑阿片受體部分激動劑阿片受體拮抗劑阿片功能調節(jié)劑的順序進行脫毒及康復治療。早期使用阿片受體強激動劑二氫埃托啡遞減給藥控制急性戒斷癥狀， 其后分別使用阿片受體弱激動劑美沙酮、阿片受體部分激動劑丁丙諾啡治療較輕的戒斷癥狀。后期用阿片受體拮抗劑納洛酮和阿片功能調節(jié)劑可樂定等進一步進行康復治療。
5、中醫(yī)藥治療
我國的中醫(yī)理論對藥物成癮早有獨到的認識， 認為阿片類藥物依賴的戒斷癥狀是由陰陽失調、正虛邪盛、氣機逆亂導致。中藥能通過綜合調理、標本兼治、扶正祛邪、諸藥協(xié)同的作用用于治療藥物依賴。我國在中醫(yī)戒毒方面已經成功開發(fā)了若干種中藥治療阿片類藥物依賴， 并取得一定成效。此類中草藥多屬補氣安神、解毒止痛、扶正驅邪、固正補氣、息風止痙和解痙止痛類藥物。這些藥物不僅能緩解戒斷癥狀， 而且能治療稽延期不適， 并有調節(jié)陰陽、滋補身體、增強免疫功能等功效。但是單純中藥并不能完全控制急性戒斷癥狀， 因此目前在一些中藥制劑中常采用中西藥結合的方式彌補中藥的不足之處。針灸、針刺或電刺激儀均可促進腦內分泌內源性阿片肽， 能緩減戒斷綜合征。應用韓氏戒毒治療儀（HANS） 治療處于急性戒斷期的海洛因依賴者， 治療１５ 天后， 患者的若干項指標如心率、體重、睡眠、寒冷、疼痛、焦慮、心理渴求、卡他等癥狀均得到顯著改善。針刺與其他療法合用脫毒效果更好。
6、其他綜合治療
除此而外， 毒品成癮患者在戒斷期還需要相應的綜合治療。例如， 患者由于長期吸毒， 會表現出營養(yǎng)缺乏、身體虛弱， 在脫毒期會出現嘔吐、腹瀉、食欲不振、脫水、電解質紊亂等表現， 因此必須進行必要的支持療法。具體如補充電解質、能量、維生素等， 以及給予合理的休息。脫毒后期還會出現焦慮、抑郁、睡眠障礙等稽延性癥狀， 這些癥狀是戒毒失敗和復吸的重要原因； 因此給予抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥進行復合治療也是必需的輔助治療手段。
（二） 防復吸治療
隨著國內外對脫毒過程的基本解決， 與精神依賴密切相關的復吸問題逐漸成為整個戒毒治療中的重點和難點。多年來防復吸研究已經取得了較大的進展， 已經逐漸形成了藥物、針灸、中醫(yī)藥、心理、行為等多種手段在內的綜合防復吸治療模式， 從患者的操守時間看也較以往有明顯延長。
1、藥物治療防復吸
目前對毒品成癮的治療靶點大都仍集中在阿片受體本身�；趯Π⑵褚蕾嚈C制的認識， 一方面用替代療法防復吸， 例如采用長效阿片類藥物替代短效者，采用弱成癮性藥替代強成癮性藥。另一方面， 基于阿片受體拮抗劑在占領阿片受體后可阻斷阿片受體激動劑的致欣快效應， 也能起到防復吸作用， 因此也有用納曲酮維持治療防復吸的臨床實踐。
（１） 美沙酮維持治療
美沙酮維持治療在國際上許多國家已開展多年，取得了良好的效果。我國直到2004年４月才正式開展了美沙酮維持治療試點工作。在研究中已證實美沙酮維持治療患者在操守率和生活質量等方面均優(yōu)于對照組， 維持治療防海洛因復吸療效可靠、安全， 值得推廣。然而， 美沙酮維持治療并不能徹底解決復吸問題， 仍需要醫(yī)療、藥物、心理干預和社會支持。
（２） 丁丙諾啡維持治療
丁丙諾啡不僅能明顯緩解動物的戒斷癥狀， 而且在防復吸治療中也顯示出了明顯的優(yōu)勢。接受小劑量丁丙諾啡維持治療后的患者海洛因使用量明顯降低， 操守率明顯有提高， 因此丁丙諾啡可以作為一種新型安全有效的防復吸藥物加以推廣。丁丙諾啡維持治療具有操守率較高、不良反應少、服用方便、用藥安全和能夠保護吸毒人員的社會角色等優(yōu)點， 今后有可能成為一種較好的維持治療方法。和美沙酮一樣， 丁丙諾啡盡管軀體依賴性不高， 但還是顯示具有一定的致精神依賴性。我國近年來丁丙諾啡濫用現象時有發(fā)生， 并有逐年增多的趨勢。因此也需要嚴格控制院內使用。目前已有將丁丙諾啡與納洛酮組方用于脫毒防復吸的研究， 可以較好地消除丁丙諾啡單藥注射濫用的潛力。
（３） 納曲酮維持治療
納曲酮是阿片受體選擇性拮抗劑，能拮抗阿片類藥物引起的鎮(zhèn)痛、致欣快效應、呼吸抑制等多種作用。納曲酮與納洛酮相比口服利用度高，作用時間長，因此目前已多用于生理脫毒后的防復吸維持治療。納曲酮能減輕或消除海洛因正性強化作用， 拮抗使用阿片類物質后的欣快感， 是目前使用最多的預防復吸藥物， 國內目前針對該藥的研究也主要集中于其抗復吸的效果。納曲酮對阿片類依賴者脫毒后預防復吸有一定的輔助作用， 藥物毒副作用較小， 適于長期服用。但是， 由于它是一個完全拮抗劑， 因此相對于美沙酮和丁丙諾啡而言，其接受率、依從性和總體有效率較低。國內外現在均在研制其長效制劑， 有可能進一步提高其接受率。此外，要提高其依從性和總體有效率， 不僅需要患者有強烈的戒毒動機， 還需要有良好的家庭和社會心理支持。如能建設更完整的社會監(jiān)督網絡和家庭支持體系， 納曲酮有可能更好地發(fā)揮其預防復吸的作用。
（４） 阿片功能調節(jié)劑治療
許多作用于非阿片受體的藥物均有明確的抗精神依賴作用， 因此有可能以此為思路研制出具有明確防復吸作用、自身沒有依賴性潛能的脫毒防復吸藥物。例如作用于NMDA 受體的美金剛已經進入了臨床研究。
（５） 中醫(yī)藥治療
中藥治療不僅能顯著緩解急性期和稽延期戒斷癥狀， 而且與其他藥物合用更能顯著提高防復吸的總體有效率。由于目前所用的中藥材種類繁多， 且都是在研究者原有治療經驗的基礎上配制而成的復方制劑， 缺乏確切的藥物學、毒理學研究和大樣本的臨床試驗， 因此有關中藥在脫毒后遠期防復吸過程中的意義仍待考查。
針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)藥中的一種治療方法， 對許多疾病有一定的治療作用。國內許多研究均表明， 針刺除緩解軀體依賴外，也可顯著消除心理依賴，具有明顯的防復吸潛力。HANS 治療儀用于防復吸治療已經取得了顯著的成果， 能大大降低一年內的復吸率， 提高患者的操守率，但針刺的遠期抗復吸效果仍有待觀察。
2、社會心理干預
研究表明， 阿片類藥物依賴除了與生物學因素有關外， 還與許多社會心理因素相關。吸毒對個體的損害除身體損害外， 更重要的是造成吸毒人員的心理或精神損傷， 使其人格發(fā)生嚴重變化。目前， 對海洛因依賴者的急性脫毒已不十分困難， 而如何降低脫毒之后的復吸率、恢復依賴患者的社會功能才是治療中的重點和難點。
這樣，對吸毒者進行社會心理矯治就顯得尤其重要。在我國現有的戒毒模式中，無論是脫毒、康復、防復吸還是回歸社會過程中對藥物依賴者的心理康復都逐漸給予了足夠的重視。
（三） 回歸社會
毒品成癮患者在接受脫癮治療后， 由于心理依賴較嚴重， 因此在較長時間內對毒品仍有強烈的渴求， 很容易出現復吸行為。如果此時缺乏其家人、朋友及整個社會的幫扶， 患者不能及時在社會環(huán)境時找到自己的位置， 就會喪失成功戒毒乃至對生活的信心。因此康復治療后如何通過行為學矯治使其重新回到社會， 扮演適當的社會角色就顯得尤為重要。治療集體為脫毒和康復后的回歸社會提供了一種過渡性的適應環(huán)境。治療社區(qū)（TC） 這種模式最早源于精神病醫(yī)院， 將精神病學、行為科學、心理學和社會學的知識統(tǒng)一起來， 充分調動精神疾病患者、家屬、醫(yī)院乃至全社會的潛能， 對幫助患者康復起到了非常重要的作用。隨著對治療集體在治療精神疾病過程中重要作用的認識， 治療集體逐漸被引入到戒毒康復機構中。最早在美國建立的錫南濃村（Synanon） 治療集體， 其后紐約市相繼建立了戴托普村（Daytop Vil﹍age） 和鳳凰村（Phoenix House） 。目前我國云南也已經引入了后兩種治療集體，這些治療集體模式對幫助患者最后真正回歸社會起到了非常重要的作用， 成效也非常顯著。
治療集體的主要思想是在特定的集體環(huán)境中， 成員通過一定的治療程序來改變自己的人格， 樹立對生活的信心和對行為負責的觀念。能使個體在集體中達到重新社會化， 是患者回歸社會前的一個重要步驟。在治療集體中成員要分別接受心理輔導、職業(yè)輔導和家庭輔導等。在治療社區(qū)中， 社區(qū)成員在特定的居住環(huán)境中， 通過６個月到兩年的治療程序達到重新社會化的目的。對脫毒后的海洛因依賴者應用治療社區(qū)技術， 施以行為矯正、心理治療及認知和生存技能訓練后， 不僅有利于海洛因依賴者人格障礙的矯治， 使其操守率明顯提高，而且在未來的職業(yè)功能、海洛因濫用、違法犯罪、家庭社會關系等精神健康方面也有明顯改善。
三、毒品成癮矯治的發(fā)展趨勢
綜上所述， 阿片類藥物依賴是一種反復發(fā)作的腦疾病， 是一個涉及生理、心理、行為的醫(yī)學和社會問題， 其治療也是一個長期而又艱難的過程， 需要多學科、多部門的參與和合作。就國內防復吸治療和研究的進展來看， 我國已經在戒毒治療過程中取得了長足的進展： 目前已經具備丁丙諾啡和美沙酮替代治療、納曲酮拮抗治療、阿片功能調節(jié)劑可樂定等安全有效的藥物防復吸治療手段； 中藥和針灸治療作為輔助治療也有一定的應用前景； 行為矯正、心理干預在阿片類藥物依賴的防復吸治療中也發(fā)揮了相當重要的作用；治療集體等機構的出現對患者回歸社會意義非常重大。然而，我國目前絕大多數的戒毒機構仍然停留在為阿片類藥物依賴者提供脫毒治療的范疇， 或者在小范圍內考慮到對依賴患者的心理干預， 缺乏整體性、系統(tǒng)性、長期性和個體化， 遠期效果尚不明確。考慮到我國今后毒品成癮矯治的長期效果，必須構建綜合的脫毒防復吸治療體系， 真正做到將各個環(huán)節(jié)有機地結合起來。具體應當考慮以下內容。
１） 目前無論是患者還是全社會對吸毒的認識仍然停留在吸毒行為本身對社會的危害， 而并沒有強調這種疾病對患者個體生理和心理的嚴重危害。因此必須加強宣傳教育， 讓全社會進一步真正認識并接受毒品成癮是一種疾病， 讓患者提高能徹底治愈這一疾病的信心。
２） 給患者提供系列地脫毒、康復、防復吸、回歸社會的戒毒全過程。必須將上述幾個環(huán)節(jié)聯系起來， 不能單純由某一個機構針對某一名患者提供某一種治療過程， 患者一旦進入脫毒治療期后， 必須相應建立不同階段的合理聯系， 使其能徹底完成包括康復、防復吸和回歸社會在內的整個戒毒治療全過程。
３） 治療體系應當具備全方位的綜合治療體系， 不能片面地強調藥物或者心理等任何干預手段的作用， 應當有集團作戰(zhàn)的概念。要尋找一條切實有效的戒毒途徑， 必須從生理、心理和社會同時入手， 建立一個醫(yī)學、心理學和社會學相互聯系， 藥物、心理、行為、社會監(jiān)督有機協(xié)調的系統(tǒng)的戒毒矯治體系。在治療的不同階段要強調不同治療手段的重要性， 充分地將藥物、心理、行為、社會矯治有效地結合， 逐步針對這一特殊疾病建立包括醫(yī)學生物學干預、心理行為干預和全社會共同參與的大醫(yī)學模式。
總之，毒品成癮矯治要走的路還很長，全社會必須繼續(xù)轉變觀念，最終使成癮患者真正做到有醫(yī)可求、有藥可治、有家能歸。
