第二節(jié) 毒品成癮矯治的理論基礎(chǔ)
毒品成癮矯治的理論基礎(chǔ)主要來自近年來有關(guān)毒品成癮的神經(jīng)生物學(xué)和行為學(xué)的研究成果和毒品成癮矯治的實(shí)踐總結(jié)。
一、毒品成癮行為學(xué)特點(diǎn)和神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)
盡管人類對毒品成癮給予了極大的關(guān)注， 研究了半個(gè)多世紀(jì)， 但至今也未能完全闡明毒品成癮的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，無法從神經(jīng)生物學(xué)角度全面解釋毒品成癮的主要行為特征。這是造成毒品成癮嚴(yán)峻形勢，使毒品成癮成為世界性難題的根本原因。
（一） 毒品成癮的行為學(xué)特點(diǎn)及學(xué)說
1、毒品成癮的行為學(xué)特點(diǎn)
通過長時(shí)間的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到毒品成癮的基本行為學(xué)特征是強(qiáng)迫性用藥、強(qiáng)迫性覓藥和沖動(dòng)控制障礙。這三個(gè)重要特點(diǎn)決定了“毒難戒”，決定了戒毒的主要任務(wù)。
（１）強(qiáng)迫性用藥
在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，強(qiáng)迫性用藥主要表現(xiàn)為成癮動(dòng)物為了能感受毒品帶來的精神刺激而主動(dòng)地不斷用藥，有時(shí)為了用藥不顧外界傷害性刺激給機(jī)體帶來的痛苦性感受，甚至傷害。在大鼠自身給藥實(shí)驗(yàn)裝置中，有兩個(gè)外觀一樣的開關(guān)，一個(gè)開關(guān)控制的是生理鹽水，另一個(gè)控制的是毒品。大鼠每鼻觸或足踏控制毒品的開關(guān)一次或幾次就可以從頸靜脈插管中自動(dòng)得到一個(gè)劑量的毒品，反之只能得到生理鹽水。在訓(xùn)練一開始的時(shí)候， 動(dòng)物鼻觸開關(guān)的行為是隨機(jī)的， 且對兩類開關(guān)沒有選擇。經(jīng)過一段時(shí)間訓(xùn)練之后，大鼠就能夠準(zhǔn)確辨別出哪一個(gè)開關(guān)是毒品的開關(guān)，并為了獲得足夠量的毒品而不斷鼻觸或足踏控制毒品的開關(guān)。這些行為學(xué)特征提示實(shí)驗(yàn)大鼠已對毒品成癮。在此基礎(chǔ)上，通過實(shí)驗(yàn)裝置，讓大鼠在每接受一個(gè)劑量毒品的同時(shí)，接受一次電擊。在此實(shí)驗(yàn)條件下， 大鼠為了能不斷得到毒品， 寧肯接受電擊也要不斷鼻觸或足踏毒品開關(guān)。在小鼠強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)中，動(dòng)物為了脫離水這一危險(xiǎn)環(huán)境，經(jīng)過一段時(shí)間訓(xùn)練后就能在被放入水中短時(shí)間內(nèi)（潛伏期） 登上站臺(tái)逃生。然而，如果讓動(dòng)物在遠(yuǎn)離站臺(tái)的位置反復(fù)暴露于毒品一段時(shí)間后再測量小鼠強(qiáng)迫游泳潛伏期，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)小鼠逃生潛伏期較對照組明顯延長。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示動(dòng)物一旦對毒品成癮就會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫性的用藥行為，這是毒品成癮的重要行為特征。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的這些行為特征和臨床上吸毒者強(qiáng)迫用藥的行為特征類似，因此這個(gè)模型被廣泛用于毒品成癮神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制研究和抗精神依賴藥物的篩選。
在臨床上也可以觀察到成癮者類似的強(qiáng)迫用藥行為。毒品成癮者一旦對毒品成癮就一定要用藥。在其經(jīng)濟(jì)開支中，買毒品第一重要；在其日常生活中，用毒品第一重要；用毒品比事業(yè)、工作和學(xué)習(xí)重要，比與朋友交往重要，甚至比進(jìn)食、睡眠等生理需要還重要。為了用毒品可以犧牲一切，放棄對家庭和社會(huì)的責(zé)任，放棄自尊自愛，放棄前途、健康，放棄毒品以外的一切。為了弄錢購買毒品， 不顧法律道德，男盜女娼。吸毒者非常清楚，吸毒是違法行為，需要掩飾。所以吸毒者說謊是必然的。由于經(jīng)常說謊，他們說謊已經(jīng)變得非常自然，幾乎成了他們生活的一部分。他們能夠把謊言編造得天衣無縫，說真話反倒不習(xí)慣了，不能真實(shí)地面對自我。吸毒者也能體會(huì)到吸毒的危害，他們也會(huì)主動(dòng)要求戒毒。戒毒的愿望中有真誠的成分。他們可以信誓旦旦地表決心要配合治療，在親人面前會(huì)痛哭流涕地悔過，寫出感人的保證書，甚至自殘肢體以示戒毒的決心。然而，一旦出現(xiàn)精神和軀體上的戒斷反應(yīng)，就會(huì)表現(xiàn)出完全相反的一面，千方百計(jì)地偷吸毒品。這些雙重人格的表現(xiàn)，往往不被人們所理解，很容易被人們認(rèn)為是人格、品質(zhì)問題。如果我們把動(dòng)物的強(qiáng)迫用藥行為和成癮者的行為聯(lián)系起來，我們就很容易得出正確結(jié)論。吸毒者表現(xiàn)出來的雙重人格是疾病的臨床表現(xiàn)，而并非其他。
（２）強(qiáng)迫性覓藥
在自身給藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過特殊的實(shí)驗(yàn)裝置，大鼠每正確鼻觸或足踏控制毒品開關(guān)一次或幾次就可以從頸靜脈插管中自動(dòng)得到一個(gè)劑量的毒品， 經(jīng)過一段時(shí)間訓(xùn)練之后，大鼠就能夠形成穩(wěn)定的操作行為，以獲得足夠量的毒品。這些行為學(xué)特征提示實(shí)驗(yàn)大鼠已對毒品成癮。在此基礎(chǔ)上，用生理鹽水換掉毒品液體，雖然大鼠不再能通過行為操作而獲得毒品， 但在一段時(shí)間內(nèi)還會(huì)操作開關(guān)，希望能繼續(xù)得到毒品。這種現(xiàn)象被稱為強(qiáng)迫性覓藥。此現(xiàn)象相當(dāng)于人的心癮，與復(fù)吸密切相關(guān)。
在臨床上吸毒者的強(qiáng)迫覓藥行為則表現(xiàn)為心癮。阿片類毒品成癮者在完成脫毒后，停用阿片類毒品幾十天或更長的時(shí)間里，雖然此時(shí)已沒有軀體戒斷癥狀存在，但他們還一直在主觀上渴望吸食毒品，特別是當(dāng)其再次回到熟悉的吸毒環(huán)境中，或者看到吸毒的場景， 這種渴望便達(dá)到無法忍受的程度。有些吸毒者在被強(qiáng)制脫離毒品半年或更長時(shí)間之后，脫離強(qiáng)制環(huán)境后第一件要做的事情就是尋找毒品。雖然這種渴望毒品的心情隨著時(shí)間的延長會(huì)逐漸減弱，但有證據(jù)表明心癮可持續(xù)幾年，甚至十幾年。雖然強(qiáng)迫性用藥和強(qiáng)迫性覓藥都與復(fù)吸相關(guān)，但后者更為重要，因?yàn)槿绻麤]有心癮，防復(fù)吸治療就會(huì)變得容易得多。
（３） 沖動(dòng)控制障礙
根據(jù)國際沖動(dòng)和沖動(dòng)控制紊亂研究協(xié)會(huì)的定義，沖動(dòng)是指相對于具有相同能力和知識(shí)水平的其他機(jī)體，在采取行為前不經(jīng)過充分考慮或不顧自身行為會(huì)帶來的負(fù)性后果，而傾向于對內(nèi)、外源性刺激做出快速而沒有計(jì)劃的反應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上都能清楚地觀察到成癮機(jī)體的第三個(gè)行為學(xué)特征是沖動(dòng)控制障礙。在動(dòng)物沖動(dòng)控制實(shí)驗(yàn)裝置中有兩個(gè)開關(guān)，一個(gè)開關(guān)的觸碰僅會(huì)馬上滴出一滴水供動(dòng)物飲用；而另一個(gè)開關(guān)的觸碰經(jīng)過一個(gè)短的延遲后就會(huì)滴出多滴水供動(dòng)物飲用。我們管前者叫小獎(jiǎng)賞，后者叫大獎(jiǎng)賞。在實(shí)驗(yàn)前， 先給動(dòng)物禁水２４小時(shí)，然后把動(dòng)物放入上述裝置中進(jìn)行訓(xùn)練。經(jīng)過一段時(shí)間訓(xùn)練后，正常動(dòng)物寧可忍受短時(shí)間的延遲也會(huì)不斷地爭取獲得大獎(jiǎng)賞。這一實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象提示，干渴的正常動(dòng)物能夠良好地控制飲水沖動(dòng)，做出正確的選擇，以便在單位時(shí)間內(nèi)飲用到更多的水，使利益最大化； 而用毒品對動(dòng)物進(jìn)行長時(shí)程處理使之成癮后，成癮干渴的動(dòng)物則不斷觸碰開關(guān)以獲得小獎(jiǎng)賞，提示成癮動(dòng)物不能很好地控制飲水沖動(dòng)，而放棄大獎(jiǎng)賞，表現(xiàn)出了明顯的沖動(dòng)控制障礙。
對正常人來講，當(dāng)某一沖動(dòng)產(chǎn)生之后， 他們都有一定的控制能力， 使自己的行為符合所處的環(huán)境，與倫理、道德、規(guī)范和法律要求相一致。毒品成癮的病人則不同，他們的沖動(dòng)控制能力較正常人明顯減弱。心癮可在某種意義上理解成為一個(gè)強(qiáng)烈的沖動(dòng)， 此沖動(dòng)本身就難于克制，如果再加上吸毒病人的沖動(dòng)控制障礙，就不難理解為什么吸毒病人脫毒后三個(gè)月的復(fù)吸率高達(dá)９５％以上了。
2、解釋成癮行為學(xué)特征的學(xué)說
（１） 獎(jiǎng)賞學(xué)說
獎(jiǎng)賞學(xué)說認(rèn)為由于毒品刺激可以給人體帶來難以用語言形容的欣快感和無限的精神放松與享受，可以使吸毒者忘卻一切悲傷和煩惱，使其生活的環(huán)境變得和諧、溫馨、美好，所以吸毒者為了經(jīng)常體會(huì)到這種欣快和美好就會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)迫用藥行為。吸毒者為了重新得到失去的這種欣快和美好就會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的心癮（強(qiáng)迫覓藥行為） 。此假說較好地解釋了吸毒者的行為特征。
（２） 懲罰學(xué)說
在臨床上可以清楚地觀察到長期吸毒的病人在吸毒時(shí)雖然已不能像初期吸毒時(shí)那樣清楚地體會(huì)欣快感，但他們?nèi)员憩F(xiàn)出強(qiáng)迫用藥和覓藥行為。這一行為學(xué)特征用獎(jiǎng)賞學(xué)說無法很好地加以解釋。同時(shí)，在臨床上還可以觀察到吸毒病人一旦停用毒品后就會(huì)出現(xiàn)軀體戒斷癥狀，病人尋死覓活的，地獄般的痛苦使其無法忍受。當(dāng)戒斷毒品１０～１５天以后，雖然軀體戒斷癥狀消失了，但稽延癥狀和精神戒斷癥狀將長期存在。因此，有人就提出了懲罰學(xué)說。懲罰學(xué)說認(rèn)為吸毒病人表現(xiàn)出的強(qiáng)迫用藥和強(qiáng)烈的心癮（強(qiáng)迫性覓藥） 不是為了體會(huì)欣快和美好的感覺，而是怕停用毒品后那種難以忍受的痛苦。為了避免經(jīng)歷痛苦而強(qiáng)迫用藥；為了盡快結(jié)束痛苦的經(jīng)歷而強(qiáng)迫性覓藥。
（３） 病理性記憶學(xué)說
病理性記憶學(xué)說模糊了獎(jiǎng)賞學(xué)說和懲罰學(xué)說的對立， 突出了記憶對吸毒者行為特征的貢獻(xiàn)。此學(xué)說認(rèn)為吸毒病人之所以表現(xiàn)出強(qiáng)迫用藥和強(qiáng)烈的心癮主要是因?yàn)椴∪藢Χ酒芬鸬莫?jiǎng)賞和懲罰效應(yīng)形成了難于忘記的異常記憶。患者在這個(gè)病理性記憶的驅(qū)動(dòng)下而不斷地強(qiáng)迫性用藥和覓藥。
（４） 強(qiáng)迫學(xué)說
患有強(qiáng)迫癥的病人最顯著的臨床特點(diǎn)是， 明明知道自身的某一懷疑是虛假的，但還是無法自我控制地一遍遍地去檢查這一本來不存在的懷疑到底存在不存在。持這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的人認(rèn)為毒品成癮和強(qiáng)迫癥類似，所以表現(xiàn)出強(qiáng)迫用藥、強(qiáng)烈的心癮和控制障礙。
（二）毒品成癮的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)
雖然吸毒的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制還沒有被完全闡明，還處于盲人摸象階段，但經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的研究工作的積淀，人們在此研究領(lǐng)域已獲得了巨大的進(jìn)步，摸到了大象的許多局部，為最終認(rèn)識(shí)大象的全貌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1、與毒品成癮相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)核團(tuán)
（１） 與毒品軀體依賴相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)核團(tuán)
從阿片依賴的研究歷史來看，人們最早認(rèn)識(shí)的是有關(guān)阿片軀體依賴的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。首先進(jìn)入人們視線的是藍(lán)斑核及周圍灰質(zhì)。在這個(gè)腦區(qū)內(nèi)富含去甲腎上腺素能神經(jīng)元，其軸突形成上行和下行兩個(gè)投射通路，在維系中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能方面發(fā)揮著重要作用。在生理情況下，內(nèi)源性阿片肽通過激活位于藍(lán)斑及周圍灰質(zhì)內(nèi)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元上的阿片受體， 抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，使神經(jīng)元內(nèi)cAMP濃度降低，引起靶蛋白磷酸化水平下降，最終導(dǎo)致其功能下調(diào)。阿片類藥物對藍(lán)斑及中央灰質(zhì)去甲腎上腺素能神經(jīng)元的急性作用與內(nèi)源性阿片肽類似，也主要表現(xiàn)為抑制效應(yīng)，從而發(fā)揮其藥理作用。當(dāng)阿片類藥物長期過度激活位于藍(lán)斑及周圍灰質(zhì)內(nèi)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元上的阿片受體時(shí)，就會(huì)使神經(jīng)元發(fā)生代償性適應(yīng)。主要表現(xiàn)為腺苷酸環(huán)化酶表達(dá)量上調(diào)，神經(jīng)元內(nèi)cAMP濃度出現(xiàn)上升的趨勢。此現(xiàn)象稱為代償性適應(yīng)。代償性適應(yīng)的直接結(jié)果就是使阿片抑制藍(lán)斑及周圍灰質(zhì)內(nèi)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元功能下降，此時(shí)要想達(dá)到急性用阿片類藥物時(shí)的藥理作用強(qiáng)度就必須加大阿片類藥物的用量，以抑制過量表達(dá)的腺苷酸環(huán)化酶的活性。在這種代償性適應(yīng)的情況下，如果突然撤藥或使用阿片受體阻斷劑就會(huì)打破這個(gè)平衡，使腺苷酸環(huán)化酶活性突然升高，藍(lán)斑及周圍灰質(zhì)內(nèi)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元表現(xiàn)為過度興奮，去甲腎上腺素釋放增加，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能而出現(xiàn)典型的戒斷癥狀。
（２） 與毒品精神依賴相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)核團(tuán)最新的研究結(jié)果表明，與毒品精神依賴關(guān)系最為密切的神經(jīng)環(huán)路主要有三條，分別是獎(jiǎng)賞環(huán)路、學(xué)習(xí)記憶環(huán)路和沖動(dòng)控制環(huán)路。
獎(jiǎng)賞環(huán)路
獎(jiǎng)賞環(huán)路主要由位于中腦腹側(cè)被蓋區(qū)的多巴胺能神經(jīng)元及其纖維投射部位伏核和前額葉皮層構(gòu)成。這個(gè)環(huán)路的多巴胺功能上調(diào)就會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)欣快感，與毒品成癮的關(guān)系極為密切�，F(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明， 幾乎所有的毒品都能直接或間接地上調(diào)這個(gè)系統(tǒng)的多巴胺功能�？煽ㄒ蚴峭ㄟ^抑制多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能，提高突觸間隙內(nèi)多巴胺濃度上調(diào)獎(jiǎng)賞環(huán)路的功能而實(shí)現(xiàn)其致精神依賴作用的；甲基苯丙胺則主要是通過促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺，阻止其再攝取，提高突觸間隙內(nèi)多巴胺濃度，上調(diào)獎(jiǎng)賞環(huán)路的功能而實(shí)現(xiàn)其致精神依賴作用的； 阿片類藥物則是通過激活位于GABA 神經(jīng)元突觸前膜上的阿片受體，減少GABA 釋放量，使受GABA 抑制性支配的中腦腹側(cè)被蓋多巴胺能神經(jīng)元脫抑制，引起多巴胺釋放增加，提高突觸間隙內(nèi)多巴胺濃度，上調(diào)獎(jiǎng)賞環(huán)路的功能而實(shí)現(xiàn)其致精神依賴作用的。反之，用多巴胺受體阻斷劑阻斷多巴胺受體，用多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體激動(dòng)劑促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元對釋放到突觸間隙內(nèi)的多巴胺再攝取等手段下調(diào)這個(gè)系統(tǒng)的功能，都具有抗精神依賴作用。目前， 對獎(jiǎng)賞環(huán)路的研究工作已成為本研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。
學(xué)習(xí)記憶環(huán)路
學(xué)習(xí)記憶環(huán)路主要有海馬和杏仁核構(gòu)成。參與這個(gè)環(huán)路的神經(jīng)遞質(zhì)較多， 主要包括膽堿能神經(jīng)受體作用系統(tǒng)和興奮性氨基酸能神經(jīng)受體作用系統(tǒng)。用藥物影響這個(gè)系統(tǒng)的功能， 就會(huì)通過影響學(xué)習(xí)記憶而影響毒品的致精神依賴作用。
沖動(dòng)和沖動(dòng)控制腦區(qū)
沖動(dòng)的形成主要與眶額葉和扣帶回等腦相關(guān)。其主要功能負(fù)責(zé)接受機(jī)體內(nèi)、外的環(huán)境刺激， 而形成沖動(dòng)； 沖動(dòng)的控制主要與前額葉和扣帶回等相關(guān)。其主要功能負(fù)責(zé)對沖動(dòng)進(jìn)行選擇和控制。當(dāng)前者的功能過強(qiáng)，或后者的功能減弱，或前者的功能增強(qiáng)與后者功能減弱同時(shí)存在，就會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)沖動(dòng)控制障礙。參與這兩個(gè)系統(tǒng)功能的神經(jīng)遞質(zhì)較多，主要包括多巴胺能神經(jīng)受體作用系統(tǒng)和５—羥色胺能神經(jīng)受體作用系統(tǒng)等。
毒品成癮的神經(jīng)生物學(xué)本質(zhì)
毒品之所以能使機(jī)體成癮， 是因?yàn)槎酒吩谂c機(jī)體發(fā)生長期相互作用后，能引起機(jī)體，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列生理機(jī)能、生化過程和組織形態(tài)學(xué)的適應(yīng)性改變，稱為代償性適應(yīng)（adaptation） 。
在過去相當(dāng)長的時(shí)間里， 人們一直認(rèn)為阿片類毒品所導(dǎo)致的代償性適應(yīng)主要發(fā)生在阿片受體作用系統(tǒng)本身。在受體前可能表現(xiàn)為內(nèi)源性阿片肽合成和釋放減少以及三種阿片肽（腦啡肽、內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽） 生物合成比例發(fā)生了改變； 在受體水平表現(xiàn)為阿片受體脫敏、下調(diào)、對配體親和力改變和二聚或多聚體的形成；在受體后則表現(xiàn)為信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化，如腺苷酸環(huán)化酶cAMP蛋白激酶通路的功能上調(diào)和基因表達(dá)的改變等�；谝陨险J(rèn)識(shí)， 目前在國內(nèi)外臨床上所使用的防阿片類毒品復(fù)吸的藥物主要是通過作用于阿片受體而發(fā)揮作用的，包括阿片受體激動(dòng)劑美沙酮和阻斷劑納曲酮。如前所述，作為防復(fù)吸藥物，不管是美沙酮還是納屈酮療效都不夠理想。其根本原因是以阿片受體為靶標(biāo)的防復(fù)吸藥物不能兼顧消除心癮和稽延癥狀而本身無致機(jī)體依賴潛能這兩個(gè)特點(diǎn)。
近２０年的研究發(fā)現(xiàn)， 在阿片依賴過程中代償性適應(yīng)不僅發(fā)生在阿片受體作用系統(tǒng)本身，而且發(fā)生在許多非阿片受體作用系統(tǒng)中，而后者可能更為重要。獎(jiǎng)賞環(huán)路的發(fā)現(xiàn)使這一假說有了長足的進(jìn)步。人們發(fā)現(xiàn)在中樞中腦腹側(cè)被蓋區(qū)存在有大量的多巴胺能神經(jīng)元包體， 其軸突分別投射到伏核和前額葉皮層， 形成了一個(gè)調(diào)節(jié)環(huán)路。這個(gè)環(huán)路和欣快感的產(chǎn)生密切相關(guān)， 因此稱此環(huán)路為獎(jiǎng)賞環(huán)路。獎(jiǎng)賞環(huán)路的功能狀態(tài)又分別受γ┌被∷幔℅ABA） 能神經(jīng)元的抑制性調(diào)節(jié)和谷氨酸能神經(jīng)元的興奮性調(diào)節(jié)。任何毒品都會(huì)通過不同機(jī)制使這個(gè)環(huán)路的多巴胺功能上調(diào)，產(chǎn)生欣快，從而使機(jī)體成癮。因此認(rèn)為參與調(diào)節(jié)阿片精神依賴和復(fù)吸的非阿片受體作用系統(tǒng)包括多巴胺受體、興奮性氨基酸受體和GABA 受體等。目前， 國內(nèi)外已有越來越多的實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)而研究非阿片受體作用系統(tǒng)對阿片依賴的影響及其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，并基于此提出了一些新的防復(fù)吸藥物研究策略。現(xiàn)已有根據(jù)這些策略研發(fā)的防復(fù)吸藥物在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。希望通過這些研究工作，在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域能有助于闡明
阿片精神依賴和復(fù)吸的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，在應(yīng)用研究領(lǐng)域能發(fā)現(xiàn)作用機(jī)制全新的防海洛因復(fù)吸藥物， 使新一代防復(fù)吸藥物本身不具有致軀體和精神依賴潛能，且對心癮和稽延癥狀有效，克服以阿片受體為靶標(biāo)之防復(fù)吸藥物的缺點(diǎn)，開辟防阿片類藥物復(fù)吸臨床治療的新途徑。雖然還沒有基于這些新研究策略研發(fā)的防阿片復(fù)吸的藥物上市，但現(xiàn)有的基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果是令人振奮的，它們及它們的第二代、第三代產(chǎn)品有可能提高阿片成癮者的操守率，使復(fù)吸率下降。
毒品成癮神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的未知問題
從上面敘述的內(nèi)容來看，阿片依賴的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制似乎已經(jīng)搞清楚了，實(shí)際不然，還有很多問題尚待解決。根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)， 可以把阿片依賴的形成過程大致分為四步。首先是阿片類物質(zhì)必須進(jìn)入體內(nèi)，并得以和阿片受體發(fā)生相互作用，較長時(shí)間地激活阿片受體。這是阿片類毒品引起成癮的前提。用任何辦法不讓阿片進(jìn)入體內(nèi)或阻止進(jìn)入體內(nèi)的阿片類毒品與阿片受體發(fā)生相互作用， 阿片都不能使機(jī)體成癮； 其次是在阿片類毒品長期作用下阿片受體系統(tǒng)發(fā)生了代償性適應(yīng)；第三步是在阿片受體系統(tǒng)作用發(fā)生代償性適應(yīng)的前提下， 進(jìn)一步引起某些非阿片受體作用系統(tǒng)也發(fā)生了一系列代償性適應(yīng)； 最后一步是這些阿片和非阿片受體系統(tǒng)的代償性適應(yīng)改變導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)三個(gè)典型的行為改變， 即強(qiáng)迫性覓藥、強(qiáng)迫性用藥和沖動(dòng)控制障礙。以上四步中第一步是完全清楚的， 第二步所涉及的科學(xué)問題基本清楚，后兩部所涉及的科學(xué)問題知之較少。后兩步尚未被認(rèn)識(shí)的科學(xué)問題至少包括：
１） 阿片受體系統(tǒng)的代償性適應(yīng)是如何導(dǎo)致非阿片受體系統(tǒng)發(fā)生代償性適應(yīng)的？
２） 有哪些非阿片受體系統(tǒng)發(fā)生了代償性適應(yīng)？ 其中哪些系統(tǒng)和阿片依賴的形成關(guān)系（促進(jìn)依賴、抑制依賴） 最為密切？ 它們影響阿片依賴的分子和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制為何？
３） 通過干預(yù)這些非阿片受體系統(tǒng)的功能能否獲得理想防復(fù)吸的效果，這些靶點(diǎn)能否成為發(fā)現(xiàn)新作用機(jī)制的防復(fù)吸藥物的新靶標(biāo)？
４） 這些阿片和非阿片受體系統(tǒng)的代償性適應(yīng)改變導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)三個(gè)典型的行為改變，即強(qiáng)迫性覓藥、強(qiáng)迫性用藥和沖動(dòng)控制障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制為何？
回答這些科學(xué)問題不僅有助于闡明阿片依賴的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制， 對于發(fā)現(xiàn)作用機(jī)制全新的防復(fù)吸藥物也具有重要意義。
二、毒品成癮矯治的概念和基礎(chǔ)理論
（一） 毒品成癮矯治的概念
毒品成癮矯治這一概念中的“矯” 字之含義指的是強(qiáng)迫使吸毒者脫離毒品，用心理學(xué)的方法使吸毒者的病理心理狀態(tài)得以糾正， 用行為學(xué)的方法使吸毒者的病理行為得以糾正； 毒品成癮矯治這一概念中的“治” 字之含義指的是采用醫(yī)學(xué)生物學(xué)的方法治療吸毒病人的軀體依賴和心癮。因此， 毒品成癮矯治這一概念包含了三層意思。其一是用強(qiáng)迫的手段使吸毒者在一段時(shí)間內(nèi)脫離毒品， 為心理、行為和醫(yī)學(xué)生物學(xué)的干預(yù)贏得時(shí)間；其二是用心理學(xué)和行為學(xué)的手段糾正吸毒病人的異常心理和行為； 其三是用醫(yī)學(xué)生物學(xué)手段治療吸毒病人，加快心癮的消除。在當(dāng)前技術(shù)條件下， 毒品成癮矯治要達(dá)到的目的是減小毒品對社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生的危害，壓縮毒品市場，減少毒品的非法消耗， 減輕毒品對吸毒病人的身體和心理危害，在一定程度上降低吸毒病人的復(fù)吸率。毒品成癮矯治要達(dá)到的最終目的是使吸毒者完全康復(fù)，徹底擺脫毒品的困擾，重新回歸社會(huì)。要達(dá)到毒品矯治的最終目的，還有很長的一段路要走，還要克服許許多多的困難。我們既不能因?yàn)榫植康膭倮兔つ康卣凑醋韵�，盲目夸大，也不能因�(yàn)榫薮蟮睦щy就放棄我們最終戰(zhàn)勝毒品的信心和決心。只有這樣我們才有可能最終戰(zhàn)勝毒品， 從必然王國走向自由王國。
（二） 毒品成癮矯治的基礎(chǔ)理論
毒品成癮矯治的基礎(chǔ)理論來源于毒品成癮的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)研究和毒品成癮矯治的實(shí)踐，其賴以存在的基礎(chǔ)是對成癮的病理生理學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不斷深入、新矯治模式的不斷出現(xiàn)和現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生物學(xué)治療水平的不斷提高。
毒品成癮矯治基礎(chǔ)理論存在的基礎(chǔ)
如前所述， 毒品成癮是一種慢性復(fù)發(fā)性腦疾病。那么為什么對它的干預(yù)要強(qiáng)調(diào)矯治而不是單純強(qiáng)調(diào)治療呢？其主要原因是：
１） 目前人類所具有的醫(yī)學(xué)生物學(xué)干預(yù)手段療效有限， 不夠理想， 達(dá)不到臨床的要求。因此， 對待毒品成癮問題就不能像對待其他疾病那樣強(qiáng)調(diào)以醫(yī)學(xué)生物學(xué)干預(yù)治療為主。人類有沒有可能像發(fā)現(xiàn)異煙肼、鏈霉素治療結(jié)核病那樣， 發(fā)現(xiàn)特效藥物治療毒品成癮呢？ 筆者認(rèn)為可能性是有的， 但要經(jīng)過不懈的努力和漫長的過程。
２） 和其他疾病相比毒品成癮在臨床上確實(shí)具有它自己獨(dú)特的特點(diǎn)， 那就是大量的心理和行為的問題。能否解決這些問題直接關(guān)系到戒毒的成敗。這就是為什么對毒品成癮要強(qiáng)調(diào)矯治而不是單純地強(qiáng)調(diào)治療的原因。
毒品矯治的基礎(chǔ)理論
戒毒是矯治阿片類毒品成癮最重要的手段， 戒毒是由脫毒、防復(fù)吸和回歸社會(huì)這樣三個(gè)相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)構(gòu)成。脫毒的問題國內(nèi)外都已基本解決，而防復(fù)吸和回歸社會(huì)的問題遠(yuǎn)沒有解決。脫毒與防復(fù)吸和回歸社會(huì)可以有明確的界限，而防復(fù)吸和回歸社會(huì)常�；橐蚬�， 不能明確地分開， 復(fù)吸常常是回歸社會(huì)失敗的原因， 而回歸社會(huì)問題解決得不好又常常成為復(fù)吸的原因。
（１） 復(fù)吸及其成因
復(fù)吸（relapse） 是指對某一種毒品成癮的機(jī)體， 在經(jīng)過脫毒治療以后， 在毒品存在的環(huán)境里， 又開始重新濫用同一種毒品的現(xiàn)象。這個(gè)概念看起來似乎把復(fù)吸這個(gè)現(xiàn)象界定得很清楚， 實(shí)則不然。在這個(gè)概念中存在的最大問題是“脫毒治療后”究竟指的是多長時(shí)間， 是脫毒后１天，１０天，１個(gè)月，６個(gè)月，１年，還是更長時(shí)間。如果把脫毒后的時(shí)間界定為１２ 個(gè)月， 那么在脫毒后１２ 個(gè)月內(nèi)重新濫用同一種毒品應(yīng)診斷為復(fù)吸，而１２個(gè)月以上則應(yīng)診斷為吸毒。在學(xué)術(shù)界，對這樣的定義尚存在著不同的看法。目前國內(nèi)外對此還沒有一個(gè)明確的界定。醫(yī)學(xué)界一般認(rèn)為阿片類毒品的整個(gè)戒毒過程（脫毒、防復(fù)吸和回歸社會(huì)） 大概需要１～２年的時(shí)間。在我國的禁毒法中規(guī)定的強(qiáng)迫隔離戒毒的時(shí)間也是１～３ 年。這個(gè)時(shí)間概念非常重要，它不僅直接關(guān)系到如何評價(jià)矯治的效果， 還與司法認(rèn)定復(fù)吸密切相關(guān)。
復(fù)吸是毒品能造成嚴(yán)重危害的根本原因， 防復(fù)吸是毒品成癮矯治的關(guān)鍵。為什么毒品成癮者在離開戒毒場所后半年內(nèi)復(fù)吸率高達(dá)９５％ 以上呢？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要原因是：
１） 心癮的持續(xù)存在： 經(jīng)過脫毒和一段防復(fù)吸治療后， 吸毒病人的軀體依賴癥狀和稽延癥狀已經(jīng)消失， 但心癮并沒有消失， 他們在主觀上仍然渴望再次用藥， 再次體會(huì)毒品帶來的欣快感。如果吸毒病人的毅力和戒毒決心能戰(zhàn)勝心癮，他就能保持操守， 不復(fù)吸。如果吸毒病人的毅力和戒毒決心被心癮戰(zhàn)勝， 就會(huì)復(fù)吸。由此可見， 心癮是復(fù)吸的內(nèi)因，是復(fù)吸的根本原因。能否減弱或消除心癮是防復(fù)吸的關(guān)鍵，是實(shí)現(xiàn)毒品成癮矯治的關(guān)鍵。
２） 沖動(dòng)控制障礙： 如前所述， 吸毒病人的另一個(gè)重要行為特征就是沖動(dòng)控制障礙， 而實(shí)際上， 心癮的生物學(xué)本質(zhì)就是一個(gè)強(qiáng)烈的沖動(dòng)。因此，如何改善吸毒者的沖動(dòng)控制障礙是防復(fù)吸的重要需求。
３） 心理不健全： 吸毒病人心理不健全， 缺乏自信心， 具有明顯的自卑感。對他人提供的毒品不會(huì)說“不” 。他們的親身經(jīng)歷是“當(dāng)別人把海洛因遞給我時(shí)，我說不出拒絕的話來， 不知該如何應(yīng)付這樣的事情”。
４） 稽延癥狀的困擾： 脫毒后的吸毒病人會(huì)受到相當(dāng)長時(shí)間的稽延癥狀的困擾，在精神方面表現(xiàn)為心煩、焦慮、抑郁、悲觀、失眠； 在軀體方面則主要表現(xiàn)為全身乏力， 四肢關(guān)節(jié)和肌肉酸痛。吸毒病人最難忍受的稽延癥狀是嚴(yán)重的失眠。在此種
狀況下， 再加上心癮的誘惑， 很容易導(dǎo)致復(fù)吸。
５） 生活事件的影響： 吸毒病人不能面對現(xiàn)實(shí)， 不能像正常人那樣處理好毒品以外的生活事件和現(xiàn)實(shí)生活中的矛盾， 找不到生活的出路，很容易回到吸毒的老路
上去。
６） 社會(huì)壓力： 社會(huì)， 甚至家庭， 對吸毒者或多或少地存在著偏見、蔑視和不信任。認(rèn)為他們是壞人， 是另類， 使吸毒者無法融入社會(huì)和家庭， 找不到工作，使吸毒者感到除了依賴毒品解決這些煩惱外， 別無他途。
７） 吸毒病人為了購買毒品不得不結(jié)識(shí)一些帶有黑社會(huì)性質(zhì)的人群， 而毒友之間又形成了一種特殊的棋迷關(guān)系。當(dāng)吸毒病人脫離強(qiáng)迫戒毒環(huán)境后， 毒販為了擴(kuò)大銷路， 毒友為了找到以往的感覺， 常常主動(dòng)給脫毒后病人提供毒品， 導(dǎo)致復(fù)吸。
（２） 復(fù)吸的矯治： 弱化吸毒者的心癮
１） 建立無毒環(huán)境防復(fù)吸： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察都充分證明， 盡管毒品刺激形成的獎(jiǎng)賞和（或） 懲罰的記憶是長時(shí)間的、難以忘記的， 但不是不可忘記的。在基礎(chǔ)和臨床研究中都發(fā)現(xiàn)， 對于大多數(shù)吸毒的機(jī)體來說， 毒品造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是可逆的， 是可以恢復(fù)的； 在臨床上可以清楚地觀察到戒斷毒品時(shí)間和復(fù)吸率成反比。這些事實(shí)強(qiáng)烈提示即便沒有其他干預(yù)手段存在， 隨著戒斷毒品時(shí)間的延長，這種病理性的記憶也會(huì)逐漸淡漠。吸毒的這一生物學(xué)特點(diǎn)是毒品矯治的重要生物學(xué)基礎(chǔ)。因此， 在現(xiàn)階段， 為吸毒者建立一個(gè)無毒的環(huán)境是實(shí)現(xiàn)防復(fù)吸的關(guān)鍵。而強(qiáng)制隔離戒毒和無毒社區(qū)的建立正是達(dá)到這一目的的有效手段。
２） 醫(yī)學(xué)生物學(xué)干預(yù)防復(fù)吸： 大量的基礎(chǔ)和臨床的研究結(jié)果證明，以藥物干預(yù)為代表醫(yī)學(xué)生物學(xué)干預(yù)對弱化機(jī)體的心癮是有效的。雖然目前在臨床上使用的防復(fù)吸藥物阿片受體激動(dòng)劑美沙酮和阿片受體阻斷劑納曲酮片劑療效不夠理想，但在研的新型防復(fù)吸藥物與傳統(tǒng)藥物相比， 的確展現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢， 如以阿片受體為靶標(biāo)的納曲酮長效劑型， 特別是最近發(fā)展起來的一系列以非阿片受體為靶標(biāo)的防復(fù)吸新藥。這些藥物通過干預(yù)與強(qiáng)迫性覓藥密切相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的神經(jīng)環(huán)路的功能，弱化心癮，達(dá)到防復(fù)吸的目的。人們深信，隨著對毒品成癮神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，將會(huì)不斷地發(fā)現(xiàn)更為理想的防復(fù)吸藥物，防復(fù)吸水平也會(huì)不斷提高。
３） 心理干預(yù)防復(fù)吸： 由于社會(huì)、法律、道德和家庭給吸毒者的巨大壓力， 再加上毒品對吸毒者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害， 使吸毒病人在完成脫毒后存在著明顯的心理障礙。在認(rèn)知方面常表現(xiàn)為巨大的心理沖突， 如自尊與自卑的沖突， 理想與現(xiàn)實(shí)的沖突， 渴望戒除毒癮與強(qiáng)烈心癮刺激之間的沖突等； 在人格特點(diǎn)方面存在著明顯的缺陷， 如喪失對社會(huì)、家庭的責(zé)任感， 缺乏激情， 逃避現(xiàn)實(shí)， 孤僻多疑，沒有理想， 對生活喪失信心， 出現(xiàn)反社會(huì)人格； 在情緒和情感方面則常表現(xiàn)為沖動(dòng)控制障礙，易激動(dòng)，精神高度緊張，追求即時(shí)的滿足，不會(huì)、也不想對毒品的誘惑說不。
這些心理上的問題是導(dǎo)致復(fù)吸的重要原因。對吸毒者進(jìn)行心理干預(yù)和輔導(dǎo)， 使他們克服上述心理障礙， 是防復(fù)吸的重要手段和措施。要讓他們建立起正確的人生觀和價(jià)值觀， 建立起對社會(huì)、家庭和親友的責(zé)任感， 建立起毒難戒， 毒可戒的信心。教會(huì)他們?nèi)绾翁岣邲_動(dòng)控制能力， 如何拒絕毒品誘惑的技術(shù)和技巧。
４） 行為干預(yù)防復(fù)吸： 與造成吸毒者心理異常的原因類似， 由于社會(huì)、法律、道德和家庭給吸毒者的巨大壓力， 再加上毒品對吸毒者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害常引起吸毒者行為出現(xiàn)明顯的異常， 如消極懶惰， 好逸惡勞， 明顯的犯罪傾向， 缺乏獨(dú)立生活和融入社會(huì)的能力。在毒品矯治的過程中， 通過一定的形式和過程矯正吸毒者的異常行為和異常心理活動(dòng)是使吸毒者遠(yuǎn)離毒品， 實(shí)現(xiàn)戒毒，重新回歸社會(huì)的重要步驟。
５） 建立綜合干預(yù)模式防復(fù)吸： 近３０年的戒毒實(shí)踐告訴我們， 在現(xiàn)今干預(yù)水平下， 僅采用一兩種干預(yù)手段不可能達(dá)到防復(fù)吸的目的，這是由我們所具有的干預(yù)手段效果有限和吸毒本身的復(fù)雜性決定的。因此， 建立起多種干預(yù)手段并用，科學(xué)合理地序貫應(yīng)用防復(fù)吸模式是提高防復(fù)吸水平的必經(jīng)之路。
（本文出自毒品成癮矯治概論）
